开展病历书写培训 夯实医疗质量基础

——我院开展病历质量培训会

为进一步加强医院病案管理，规范病历首页书写，提高病历质量，促进医务人员更全面地掌握DRGs知识，达到提升医院管理水平和医疗服务质量的目的。2021年6月24日，我院医务科组织开展了为期三天的病历书写培训。院长张中原出席了培训会，临床科室主治医师及以上人员共计150余人参加了此次培训。

培训会上，医务科主任王瑞久以《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》和《病案管理质量控制指标（2021年版）》为蓝本，重点解读了国家病案管理指控指标和医疗质量安全十大改进目标；同时通过典型病历，从入院记录、病程记录、讨论记录、交接班记录、会诊记录、主诉、现病史、既往史、出院诊断、阶段小结以及各项知情同意书等方面对存在问题进行了点评，提出了整改办法以及规范书写标准，让大家认识到病历书写中存在的不足，以及规范书写的重要性。随后，王主任对大家在临床工作中遇到的疑惑进行了耐心细致的解答。最后，院长张中原对我院目前病历书写质量进行了综合评价，并强调，病历质量的优劣与医疗质量安全、医院的影响力和医保付费密切相关，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的态度来对待病历书写问题，切实提升病历书写质量，为应对医保支付改革、公立医院绩效考核等工作做好充分准备。

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析的过程；既是对临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。我院将在今后的医疗质量管理工作中，继续加强病历书写规范培训与病历书写质量检查，切实提升病案管理水平，为促进医疗质量持续改进、落实医疗核心制度、开展三甲创建工作打下扎实的基础。

2021、6、26