工作中观察到的几个问题写的一点感受，大家可能都听过这样的一个故事。
这是一个发生在英国查理三世的故事。查理准备与里奇蒙德决一死战，他让一个马夫去给自己的战马钉马掌，铁匠钉到第四个马掌时，差一个钉子，铁匠便偷偷敷衍过去，不久，查理和对方交上了火，大战中忽然一只马掌掉了，国王被掀翻在地，王国随之易主。一钉损一马，一马失社稷。百分之一的错误就可能，导致了百分之百的失败，中国道家创始人老子有句名言：“天下大事必作于细，天下难事必作于易”。意思是作大事必须从小事开始，天下的难事必定从容易的作起。无论做人做事，都要注重细节，从小事做起。细节决定成败。
汪中求先生在《细节决定成败》一书中说：“中国绝不缺少雄韬伟略的战略家，缺少的是精益求精的执行者；绝不缺少各类规章制度、管理制度，缺少的是对规章制度不折不扣的执行。”制度是基础，执行到位是目标。我们做一件事，如果把握好了每一个环节，把每一个细节经营完美，那么，终端结果的完美必将水到渠成。“细节决定成败”其实是一个很朴素而且操作简单的道理，只是人们在实践中往往太容易忽视一个又一个看来微不足道实际上却影响全局的细节，才使得本来可以预期的成功由于过程管理在细节上存在诸多疏漏而归于失败，这样的教训我们应该时刻记取。“一着不慎，满盘皆输。”
海尔总裁张瑞敏说过，把简单的事做好就是不简单。伟大来自于平凡，往往一个企业每天需要做的事，就是每天重复着所谓平凡的小事。一个企业有了再宏伟、英明的决策，没有严格、认真的细节执行，也是难以成为现实。对此，在日常工作中我深有感悟。院长反复强调要把常见病做精，实际上就是在诊治过程中要把握好每一个环节和细节。急性脑梗死救治的关键是在时间窗内恢复血液的灌注，以挽救缺血半暗。在急性脑梗死溶栓的流程中最重要的环节是争分夺秒抓紧时间，缩短患者入院至开始溶栓的时间（DTN）。在这个过程中，检查评估患者，做必要的血液检查，做CT，向家属交代溶栓的必要性及风险性，这些环节可以同时进行，还需要多科室协作。以前患者入院后急诊科医师评估患者，做完CT患者又被推回急诊科，然后等化验结果，化验结果出来后家属再去取结果，神经科医师再和家属沟通溶栓的问题，最后家属还可能举棋不定，院内耽搁时间太长，有好多患者失去溶栓的机会。现在我们从各个环节入手，严格每一分钟需要干什么，特殊标注化验单送检，急诊CT提前预约，检验报告有检验医师与神内医师沟通，发病在4.5小时内的患者神内医师及早介入，用简明通俗的语言向家属交代溶栓的必要性及风险。明显缩短了溶栓前准备时间.“十二五”国家科技支撑计划MOST项目核心目标就是将DTN小于60分钟。现在符合溶栓条件的多数能在1小时内开始溶栓，如果没能在时间窗内溶栓的认真找原因，是哪个环节出的问题。通过对溶栓流程的改进，使好多患者受益。卒中溶栓，比拼的就是细节。
小事不可小看，细节彰显魅力。简单的事情不一定能做到位。近几年，肺栓塞的患者较多，对于长期卧床的患者如何预防下肢深静脉血栓形成就是应该注意的问题。尤其是重症脑出血的患者因为存在溶栓抗凝的禁忌症，所以预防工作尤其重要。如果合并下肢深静脉血栓，就要制动患肢，影响病人的早期康复，延长住院日，还有合并肺栓塞的风险。首先要向家属交代肺栓塞的危害性引起家属足够的重视，指导家属被动活动下肢，同时辅以气压泵治疗及抗凝药物。医师查房时一定要注意双下肢有无水肿这一细节，而且不要忽视夜间这一时间段。曾经有几个病人医生认为预防工作做得非常到位，但是还是不可避免的出现下肢深静脉血栓，究其原因是夜班时间重视不够，家属在这时间段比较疲惫，疏于活动，夜间8-10小时的时间制动足可以形成血栓，所以现在要求夜班时间护士也得督促家属每小时至少活动患肢5分钟，这一细节工作在病人卧床期间要坚持进行，才能有效预防下肢静脉血栓形成。做事就好比烧开水，
一位名人曾经说过：“播种行为，收获习惯，播种习惯，收获性格；播种性格，收获命运。”细节的重要性在这里得到充分的体现。脑出血微创术后引流袋位置的放置就是一个很重要的细节。手术刚做完后，要放在头颅水平以下以利于血液的引出，待血肿引流充分后，或与脑室相通的患者，就要置于头颅上
所以无论是管理者还是团队成员都应该有一个追求完美的心态，并将其作为工作生活习惯。摒弃一切好高骛远、眼高手低等不切实际的空想和意念，勇于战胜自己的惰性，从自身做起，从一点一滴做起，善于深究细枝末节，把自己的工作做扎实、做到位，不折不扣地执行各项制度和操作规范。不能因为我们工作中失误，让病人付出沉重的代价。正如一本书中所说:”生活的一切原本都是由细节构成的，如果一切归于有序，决定成败的必将是微弱砂砾的细节，细节的竞争才是最终和最高的竞争层面。
遵化市人民医院内科系统主任 李爱武
