从事儿科工作18年来，我经常问自己一个问题：回忆一下，对于你诊治过的患儿，你能保证不出错误吗？对于临床医生，这是每天都要面对的现实问题。今天仅就这一问题，结合我院近年我所遇到、听到的典型的误诊或确诊病例原因，浅谈自己的看法。
短期内至死性误诊，造成严重恶果误治是最为严重的医疗问题，不仅给医院正常工作造成很大麻烦，也会对当事人带来极为严重的后果，甚至可能断送一个临床医生的未来。例如发热1个小时就诊小儿，你不可能做诊断“流脑可疑”，甚至想也没想到，但完全有可能。几个小时后，再复诊，皮肤有出血点，甚至暴发性流脑而死亡。而这在15年前却是一个真实的例子，只是第一次就诊在卫生院，当时我就想我首诊我能发现吗？再如一个嵌顿疝的小儿，病情本来很简单，如果不及时处理，可并发严重的睾丸坏死。再比如大家都知道的前一段的卵巢扭转等，这种短期内致死性误诊，严重后果的误治，虽然临床不常见，一旦发生，后果极其严重。应该认识到，除少数罕见病外，发生严重后果的误诊误治多是常见病。因此我们应从常见病入手，注意某些少见病，防范短期内致死性误诊，造成严重后果的误治，这是我们工作的重点。近年来“手足口”等急性病毒感染重症病例早期发病不典型，进展快有时几小时就可能危及生命，所以要重视二期症状，对于精神差应该作为重要症状加以重视，更需要注意的是家长感觉差，你感觉还可以的，决不能放过予以必要的留观治疗、沟通。减少临床决策错误的机会。
在某种意义门诊医疗质量是衡量医院医疗水平高低的标志。所有病人是通过门诊医生做出诊断或疑似诊断收进病房。这些病人除少数疑难杂症外，大部分是常见病。但是，许多不典型、短时间、致死性常见或少见危重病人，常以普通症状混杂在门诊病人中。门诊医生的首要工作，是将这些严重危及患儿生命疾病，从那些普通病人中识别出来，这是一件很不容易的事。记得还在实习时，一位老师对我讲过：如果你能在成百上千个门诊病人中将发病1周内结核性脑膜炎患儿诊断出来，你就是个成熟的儿科医生。可见常见病诊断并非是件容易的事。一种疾病可能有多种表现形式，而同一临床表现可能是不同疾病，这就造成临床诊断的困难。
对于医生来讲，每一就诊患儿，就是一道考题，是无人监督的考试。你可以查书，可以做敝，当然你可尽情请教别人。问题是，当你根本没有想到，在你面前就诊患儿可能患有某一严重疾病，没有认识到生命已经面临严重威胁，你如何去请教别人呢？
造成短期内致死性误诊误治疾病可能是少见病，但更多的是一种常见病在不同患儿表现不同，这是令临床医生最感头痛的事，也是造成误诊误治最为常见的原因。有阵发性哭闹、呕吐、腹部包块、果酱样大便这四大典型表现都表现出来。我们大都能想到肠套叠，问题是少见的情况下，起病以呕吐为主诉，很快表现面色灰暗，精神萎靡，嗜睡，进入抑制状态并无典型哭闹者，诊断就有很大难度，记得10几年前我院一护士的孩子就属于这种情况，当然这位患儿在外科崔主任的帮助下得到了及时的救治，能诊断出这种不典型疾病才是成熟临床医生。一定要警惕精神状态及食欲，不能用拟诊疾病解释，一定要考虑严重疾病或者状态，如脑炎、心肌炎、败血症、休克等，放宽检查范围、放宽会诊指征、及时请上级医师检查，完善记录、严谨医疗行为。前年底有一位6岁患儿以咳嗽精神差来院，唐山妇幼诊断肺炎，回我院门诊输液，我门诊大夫予输液，输液过程中患儿哭闹并有下肢肿胀、气促，再问病史懒动2月，详查为肺动脉高压、心衰，故不能因为病人说了谁谁都看过了，放松警惕。病史、查体很重要。
少见病对于我们而言，不怕不能见到，怕的是见到你不认识。虽然大多数少见病都不会在短期内致患儿死亡。但有些少见病临床进展极为凶险，短期内可致患儿死亡。例如：脑干脑炎、急性会厌炎、暴发性病毒性心肌炎等可治愈的疾病。如不能及时诊断出来，可在短期内出现猝死，造成很大的医疗纠纷。对那些以常见症状出现，预后极其凶险而又可治少见疾病，而我们应该加以研究，掌握临床特点，以防误诊。
误诊误治的防范
提高门诊质量，减少或杜绝门诊短期内致死性误诊，造成严重后果的误治对我们来讲是极其重要的。哪些疾病易误诊，造成短其内死亡；哪些疾病误治造成严重恶果，我们应该加以研究，不断总结成功与失败的教训，从中找出规律性认识，以指导临床。不发或少发致死性误诊误治是可以做到的。
重视病史长短、初诊与复诊：
1.病史短：一份短，一份险。病史短，许多疾病临床表现不典型，诊断有难度，不可随便讲无事。如发热，特别是小婴儿，高热，应查血常规，白细胞升高者，静脉给抗生素是明智的。腹痛、呕吐者，立位腹平片及超腹部超声检查是应该常规做的。同时嘱家长发现异常情况随时复诊亦是应该说的，如认为病情较重，而一时难以诊断，特别精神萎靡，面色苍白者，留观是必要的。记得06年，一发热伴腹泻小儿，当时精神弱，面色苍白、吭哧，首诊上感、腹泻病，后夜，病情加重，暴发性心肌炎后死亡，当年就有3例，进展迅速，虽已过去几年，仍历历在目，战战兢兢。
2.病史长：一份长，一份安,病较长，相对发生猝死的危险性小。2天发热患儿，不再可能是暴发性流脑或中毒痢疾等严重短期致命性疾病。但要注意近期发生致死性疾病存在的可能。如急性白血症、组织细胞增生症等，化脑等。我们曾收治一患儿，因间断发热6月入院，第一次入院时诊断支气管炎。精神状态一般，经治疗后一度好转，但体温在37-38摄氏度，后辗转唐山北京，经历了一系列检查，回家一段时间曾考虑暑热症等，本次又出现发热伴有头痛，门诊曾考虑脑炎是否腰穿，入院后家长对腰穿有顾虑且考虑患儿辗转北京住院近一个月未考虑这方面情况，不除外支原体感染，第一天用药后，体温头痛有所缓解，病情时好时坏，等三天后再次考虑不除外颅内疾患时，头颅CT已出现脑室扩张，进而出现幻视及烦躁不安，后定诊为结脑合并化脑，虽经积极治疗仍出现了后遗症，想起来就十分痛心，其实根本无法治愈疾病的误诊，并不可怕，可怕的是可治愈、但未能及时诊断出来而致死或致残性疾病。
3.初诊防误诊，复诊防连续复误诊：初诊防误诊就不再说了。重要的是对复诊者应防连续误诊。复诊说明患儿疾病已受到家长的重视，尽管可能是极普通上呼吸道感染，但亦应引起我们的我警惕。对前一位医生的诊断，你要经过思考、判断、必要的检查，如某项检查没有做，应补上，然后做出相应的诊断。对于复诊者不要放弃你在临床思维过程中一点点灵光闪现：可能是另外某一种疾病吧？要抓住这思维一闪念，并考证自己这一突发诊断是否正确，进行必要的检查，追到底。因为你这一想法可能是正确诊断。放弃突然闪现出来的某一诊断，可能发生可怕的连读误诊。重要的是：对于复诊者，你不要跟在初次诊断后面跑，要经过自己的思考，重新做出你自己的判断，要多问几个为什么。例如川畸病，初诊为上呼吸道感染，结膜炎。患儿仍持续高热不退，再次就诊，你就应该换个角度考虑，是否可能为川畸病？查体发现颈部淋巴结肿大，应怀疑，如发现血小板高，可考虑诊断收住院，这就防止了连续误诊。对于反复呼吸道感染或反复发作腹痛者，凡多次就诊而没有做的辅助检查均应补上，如胸、腹片，超声等。同时应详问病史，仔细查体以发现可能存在某些严重的致死性疾病。如发生连续性误诊致死致殘严重后果，这是最可怕的，难以解决的医疗纠纷。
去年我院曾经集体学习过物理检查是诊断金钥匙一文，这里我仍然提病史和体检的重要性。
1.病史诊断的窗口。我们都知道病史的重要性，但在实际工作中恰恰是病史问的不仔细，致误诊时有发生。病史不仅要问而且要查。对于哭闹的小婴儿，在我相当长的一段时间，注意的疾病是肠套叠。有一6个月小儿因哭闹就诊，家长一进门就讲，医生你看我的小孩有疝气，哭闹和这有关吗？我一看是嵌顿疝。家长如不讲这一情况，我仅会查腹部，不会查腹股沟部以除外嵌顿疝是引起患儿哭闹的原因。可见病史是多么重要。不用病家开口便知病因，临床可否做到？应该说可能，除非是临床非常典型，有特征性症状及体征者。如若不然，非得仔细问病史不可。
2 体检诊断的钥匙。全面系统的物理检查从学生时说起，但在临床实践中体会到，许多误诊、正确的诊断都和体格检查有关。因此详细的物理检查是临床诊断的钥匙。在这里我将不惜笔墨详加描述，不论是成功的还是失败的。而这些均是我们自己的病例。如以呕吐为主诉的新生儿，腹胀，给予通便时才发现肛门闭锁或狭窄，还有进修时发现的鼻后孔息肉病人，此患儿约7个月，主诉反复呼吸道感染。因咳嗽就诊，初视患儿度重度营养不良，似先天性心脏病，但无杂音，又考虑无杂音的先天性心脏病。查咽部，发现有如粗毛衣针一小肉柱悬在咽部，看不到盲端。口腔科查，发现盲端可达口腔中部，最后诊断为鼻后孔息肉。再一看近几个月多次门诊病历，咽部检查均为 (-)。这是知道的最不可想象的误诊。还有一例口腔科病人，出现咳嗽，请会诊查咽部尽然是腭裂，当时觉得很滑稽，但确实存在。至于查体不详，患儿哭闹常规认为是腹痛却是中耳炎，诸此很多可见仔细查体对正确诊断该是多么重要性。全面查体是诊断疾病一把金鈅匙，我们要用这把金鈅匙去打开诊断疾病之门
对不典型疾病的诊断，对常见危重病的预见是一个临床医生成熟的标志。有些疾病早期表现确因症状、体征不典型，诊断有一定难度，或因某一疾病以不典型表现而造成诊断的困难。只要我们了解和认识了这些不典型的表现，就会减少误诊。实际上，这些不典型的病例正是“典型”的临床表现，只不过我们不认识罢了。如无痛性肠套叠的典型表现就是开始即以大量血便及休克而就诊的，而非典型的四大表现。再如川畸病虽然6条标准中需5条才能确诊，但如果追求必满5条，常犯错误。会将相当多不典型川畸病漏诊。发热小婴儿，见到眼红者，第一想到本病，再摸颈部淋巴结，如增大，应考虑本病诊断，如手指，足趾红肿可诊断。发热小婴儿，如有1或2个主症，同时发现心脏冠脉有改变者即可诊断本病。川畸病以腹痛为主要表现者易误为腹膜炎，黄疸误为胆囊炎者时有发生。结脑多病史较长，但以惊厥为首发表现者，易误诊，应加以注意。
同症异病 同病异症：这是儿科临床诊断困难的重要原因，也是儿科疾病的重要特点之一。同症异病就是同一症状不同疾病，这在临床上极为常见。如咳嗽是临床最常见的，但却最为临床医生忽视的症状。都知道咳嗽并不总是呼吸道感染，但却常被人不经意的认为是如此。如 纵膈肿物、心功能不全、先天性肺囊肿等都可能以咳嗽为主诉，一个胸片就能办到的事，往往不做，或者做了却不去仔细阅片。曾经有一段时间，只要门诊诊断支气管肺炎、鹅口疮、过敏性皮炎基本就是正流行的麻疹，只要临床诊断“化脓性扁桃体炎、支气管肺炎”基本要考虑注意除外传染性单核细胞增多症。 窦性心动速临床较为常见，就是这样一个常见的症状，也可能是不同疾病共同的表现，甚至是某一种严重疾病。可能是甲状腺机能亢进，也可能是其他情况，进修时老师曾讲过这样一个例子约5~6月小婴儿，心电图心率近200次/分，P波与T融合，诊为室上速。用异搏定，西地兰，不见好转，有人建议有胺碘酮。入院后发现患儿心率虽很快，但非绝对匀齐，每分心率变化在10次以上。同时发现患儿面色苍白，不哭不闹，不动，不似一般室上速表现，决定观察。下午有人发现患儿腹移动性浊音阳性，腹穿证实性血性腹水，即刻请外科会诊。剖腹探查，诊断美克尔息室合并狡窄性肠梗阻。由于诊断及时未发生肠坏死。事后想起真有点可怕，诊断不及时不是肠坏死就是死亡。发生窦性心动过速是因为，是狡窄性肠梗阻并发内出血早期性休克，反射性引起代偿性窦性心动过速所致。小婴儿，无热，不明原因心动过速，有早期休克表现者应想到内出血。老师曾对我说过：腹痛加休克等于内出血。这是一句至理名言。还有惊厥，不要一见惊厥就诊为癫痫，这任何人都明白，要除外症状性癫痫。但当事者迷，就是这个道理。 如低血糖，长期误诊为癫痫的持续低血糖，可造成患儿不可挽回的智力低下。 暴发性心肌炎 以惊厥首发表现者，易误为癫痫。临床上将心源性惊厥误为癫痫者时有报导。（10年前遇到过一例5月婴儿先天性心脏病并三度房室传导阻滞，出现阿斯综合症而惊厥，是我一同学家的孩子。）问题是我们没有认识到心源惊厥发作及发作过后与癫痫完全不同，前者发作时面色苍白，后者紫绀明显；发作过后前者面色很快转红，后者面色苍白。如注意此不同，可能不会误诊。同病异症就是一种疾病可有不同的临床表现，所谓的同病异症，临床实践中常遇到。不认识一特点，也是造成误诊的重要原因之一。如肝窦状核变性 是临床较有代表的一个并不少见疾病，可有多种临床表现造成诊断的困难。常见肝型，精神型，但少见的骨型，溶血型，诊断就有一定的困难。 临床上将腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒并发的腹痛，甚至以腹痛为主诉的急性病毒性心肌炎误为急腹症而手术者，也时有发生。
不认识某些疾病的特点： 某些疾病虽有明确的临床特点，但我们不认识，长期不能明确诊断，这是一个临床医生应该不断的学习才能解决的问题。如苯丙酸酮症,不认识这些较少见疾病到不可怕，因为不会在短期内致命，但是如果不认识那些可能短期内致命性疾病就很可怕。脑干脑炎是一种很可怕的急性感染性疾病，可在短期内致人于死地。急起发热伴颅神经损伤是其典型表现。我在当上岗主治曾见到1例，至今想起来仍感到后怕。这是6岁女孩，因高热诊为上感住院。当时值班医生，在巡视病人时感到这个患儿较为特殊，至少他认为不象上感。于是请我去看一下，一看不得了，发现患儿流口水，不能吞咽，有颅神经损伤的典型表现，考虑脑干脑炎，向家长交待病情，家长要求转院，晚17点转院，夜间2点就已经吹喇叭了。如果当时那位医生不能发现问题，后果真是不勘设想。纠纷肯定挨上了，初诊医生不认识本病的特点，不能诊断出来，象这种误诊后果不言而预。我们有时可能不知道这个少见病，但如果我们在接诊时诊断为常见病，只是感觉与自己以往见到的常见病不同，则一定要对自己的疑问深究。
我们应该重视预防常见病误诊的发生，对于那些可能在短期致命较为少见疾病，也应该加以研究和认识，从而减少误诊的发生是可以做到也能做到。不能见到尿化验单，白细胞满视野，就急于下泌尿道感染的诊断。腹部B超查不查呢?结果可能是肾盂积水呢。只有将应该做的检查到位，才能做出确诊或否定诊断的最后结论。还要明白哪种检查对疾病更有意义，如肠梗阻，应该认识超声对本病诊断有帮助，但非特异，曾有1患儿哭闹腹胀，初诊做过超声检查，结果无阳性发现。通便后哭闹缓解，回家，几天后患儿仍以烦躁哭闹来院，发现不仅腹胀还有气促，于是再做立位胸腹平片，结果诊断为一侧肺实变胸腔积液，不全肠梗阻。这1例误诊发生的原因是查体不仔细、检查错位。
独立思考 一个成熟的临床医生不仅能诊某一疾病，更能根据自己的判断否定某一疾病，否定一个疾病的诊断远比诊断更难，但做为临床医生必须有这种素质。同样不要怕别人否定自己的诊断，特别当这否定正确时，更应该为之感到欣然而不是其他，这应该成为我们的共识。只有这样才能不断提高自己的临床水平。在临床工作中最忌讳的是盲目跟别人跑，前一医生的诊断成为自己的诊断的基础，这是造成连续误诊的主要根源。一个管病房的主任医生切记不可管的太死，但不等于放纵，你可静观其动，该出手时就出手。善于听取下级医生的意见，不搞一言堂。当下级医生提出与你不同诊断及治疗措施时，应该与他讨论，不能一下否定。
学习、总结，提高：学习，向书本上学习，书本知识是前人经验总结，我们一定要学习，也就是学习理论，我们应该认识到没有理论指导的实践是盲目的实践。学习理论目的在于指导实践，在于用你所学去诊治病人。同时也应该不断总结自己与别人成功与失败的教训，从实践中学习，这是一种更重要学习。当这种成功与失败的经验积累多了，你就会产生一个理性的认识，成为指导你自己临床实践理论。我们不应计较自己的得失，错误的大家共同接受教训，成功的大家共同分享；我们都这样做，就能提高我们的救治水平，就会减少误诊误治的发生，现在的医疗环境，失败可能不是成功之母，而是我们职业生涯的结束。而我们面对的是生命，也由不得不小心。
遵化市人民医院儿科主任张玉侠
