POCD的临床表现为记忆力、注意力、语言理解能力等的损害和社交能力的降低，该综合征可以在术后数天到数周发生，可能持续长久。按照北美精神障碍诊断和统计手册（DSM-Ⅳ-R)对认知障碍的分类，POCD属于轻度认知功能障碍，其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘等临床类型，最重要是其诊断主要经神经心理学试验的测试。POCD在临床上较常见，在老年病人易被误诊为痴呆恶化。
一、定义：术后认知障碍POCD(postoperative cognitive dysfunction)定义： 是指术前无精神异常的患者手术麻醉完全清醒后患者出现的定向、记忆、思维、注意力、自知力等中枢神经功能改变。是一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征。
二、发病情况
研究结果显示，POCD主要发生在老年人，年龄> 65岁的患者手术后认知功能障碍发生率是年轻人的2~10倍，发病率为3%~61%。老年患者(>60岁)更容易出现长期的认知功能障碍，60~69岁的患者术后1周POCD的发生率为23% ，>70岁的患者为29%；术后3个月，>70岁的患者中仍有14%发生POCD。即便是门诊小手术，老年人POCD的发生率也明显增加，70岁以上的门诊手术患者术后1天的POCD发生率为47 %。可见年龄越大，POCD的发生率越高，POCD持续的时间越长。
三、临床表现：
主要为精神症状，通常发生于术后4天，常于夜间首次发病。表现为病人定向障碍，焦虑，不少病人有相同的前驱症状：如：激动，孤独，迷惑，对识别试验逃避，发怒，注意力减退，精神高度涣散，不能相应集中维持或转移，常需反复提问也难完成病房计数，瞬时记忆降低，时间定向力障碍，语言能力不连贯，缺乏逻辑性，判断力降低；如为妄想型，知觉障碍，幻觉失语等。
临床上根据表现可分为：
1、躁狂型 交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强。表现为突然烦躁不安、胡言乱语，双手有抓空动作，神志欠清，能回答问题，但有逻辑错误，且有幻视、幻听、谵妄等；
2、抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为，如情感淡漠，反应迟钝，缄默少语，多眠或失眠，睡眠紊乱；
3、混合型 躁狂和抑郁状态交替。
四、发病因素
1、术前因素：年龄是POCD发生的首要影响因素，与年轻人相比，年龄>65岁的老年人POCD发生率可上升近10倍，年龄>75岁可再上升3倍。其次是文化程度，低智商或低教育程度人群对同等的脑损伤更为敏感，更易发生POCD。再次，基础疾病也是影响POCD发生的一个因素;既往脑血管意外、酒精依赖病史或存在一定程度认知功能受损者是POCD易患人群。研究提示高血脂与认知功能损伤有关，应用降血脂药物对预防认知功能障碍有效。
2、手术因素：手术类型及侵袭程度均与POCD相关。不同手术类型POCD发生率亦不相同，体外循环下心脏手术高达75 %，冠状动脉旁路移植术约50%，髋关节置换等创伤大的骨科手术达41%，上腹部手术约17%。Canet等研究发现，在全麻手术中，行大中型手术的住院患者的POCD发生率较门诊手术患者高，提示手术侵袭程度与POCD发生相关。
3、麻醉因素：
3.1麻醉方式：目前的研究结果尚未对不同麻醉方式是否会对POCD发生率产生不同影响这一问题达成统一看法。Rasmassen等研究发现，局麻和全麻对长期POCD发生率的影响无显著差异，但局麻可以降低短期POCD的发生率。此外，有研究比较了椎管内麻醉与全麻对老年患者POCD的影响，发现两种麻醉方法对短期和长期POCD的影响无统计学意义。介于各项研究中存在多种混杂因素，故麻醉方式对POCD的影响还有待进一步研究。
3.2麻醉药物
3.2.1术前用药：单独使用外周抗胆碱能药物或与阿片类药物配伍使用均易使患者产生健忘；而在给药途径上，经肌内注射较口服更易使患者出现记忆力降低。目前尚无文献报道盐酸戊乙奎醚造成POCD，可能与其不能通过血脑屏障有关。通常认为术前应用苯二氮革类药品可导致短暂的POCD，但多临床中心研究发现，苯二氮辈类药物不仅不会增加POCD的发生，反而可以降低老年患者术后出现长期POCD的可能性，在苯二氮革类药物对POCD的影响上，这些争议还有待进一步地研究去揭示。
3.2.2全身麻醉药：吸入性及静脉全麻药对认知功能均存在影响。不同吸入性全麻药对POCD的影响无显著差异。以丙泊酚、氯胺酮为代表的静脉全麻药对POCD的影响也十分显著。目前大多数研究支持吸入性全麻药较静脉全麻药对POCD影响更大，但也有持反对观点的研究。
3.2.3肌松药、镇痛药、局麻药：肌松药是否会对POCD产生影响，主要在于药物能否通过血脑屏障。如在全麻期间，阿曲库与维库澳铰对血脑屏障通透性不同，造成两者对POCD的作用不同。目前临床上使用的非除极骨骼肌松弛药物大多不易透过血脑屏障，一旦血脑屏障遭到破坏，药物即可自由透过，这有助于理解神经外科POCD的高发生率。
Silhert等研究发现，使用芬太尼与否对术后POCD的发生无统计学意义。关于局麻药物，国外学者发现在心脏手术中应用治疗心律失常剂量的利多卡因能减少POCD的发生。
3.3术中管理
3.3.1缺氧和过度通气：术中缺氧可导致脑供氧不足，进而影响脑神经细胞功能并造成损害，且损害程度与缺氧程度及持续时间等有关。而过度通气是否会对POCD产生影响存在争议，通常认为过度通气可降低大脑有效灌注血量，从而导致或加重POCD。但Linstedt等研究则得出了相反的结论，认为过度通气可减少POCD的发生。
3.3.2麻醉深度：麻醉深度不够可能造成术中知晓，这种体验将对患者的心理造成极大创伤，可能导致术后睡眠障碍、噩梦、焦虑等一系列神经心理问题，应当避免。另一方面，国内研究团队在对脑电观察后发现，麻醉较深的患者POCD发生率低。提示临床麻醉要注意深度，但麻醉太深是否会延长麻醉苏醒时间、降低患者免疫力是今后要解决的课题。
3.3.3血压：术中患者出现低血压是否会影响脑血流量继而造成脑供氧不足，主要取决于血压下降程度及脑血流调节机制是否完好。通常当平均动脉压维持在60~ 140 mm Hg时，脑循环可通过自主调节来维持脑血流恒定，一旦血压低于这个范围则可能造成脑灌注不足，进而引发脑损伤。既往即存在心脑血管疾病者因其自主调节功能受损，故尤其需要注意血压的维持。
4、术后因素：术后多种因素可对POCD产生影响。首先，术后疼痛及患者对疼痛的耐受程度可能会影响患者神经心理测试结果，从而导致诊断误差。而为消减疼痛采用的镇痛药品及镇痛途径均对POCD存在影响，理论上，硬膜外镇痛较静脉镇痛而言，需要的药品剂量及药品本身不良反应均较小，应该更有利于降低POCD的发生。然而研究提示两种镇痛方法对减少POCD发生的作用相似。其次，患者术后易出现睡眠紊乱，而造成这一现象的原因很多，如手术伤口疼痛、禁食禁水、药物影响、病房环境嘈杂等;而睡眠紊乱会导致机体代谢的异常，可造成神经系统功能改变，这将进一步加重对患者心理及生理活动的影响，甚至形成恶性循环。再次，患者的基础疾病及术后并发症亦可影响POCD，包括切口及呼吸系统感染、水电解质酸碱平衡紊乱、营养不良、内分泌失调、二次手术等。
五、发病机制
尚未完全阐明，可能的原因如下：1、年龄——老年患者中枢神经系统出现退行性变有关，而麻醉、手术则会加重退行性变而导致脑功能损伤；2、中枢胆碱能系统功能降低——中枢胆碱能系统在学习、记忆、注意力等认知功能的调节中发挥关键作用。其功能随着老龄化而逐渐减退，可能是造成老年患者手术后认知功能障碍的重要原因之一；3、中枢氨基酸递质水平下降；4、突触可塑性受抑制；5、炎性反应；6、tau蛋白过度磷酸化——tau蛋白改变与老年性痴呆有关。
六、病程、危害和预后：
随着人口老龄化，老年手术病人数量不断增加，POCD不断增加。POCD短则存在数天或数月，长则数年，有的可发展为永久性认知减退。POCD常导致康复延迟，其他并发症和死亡率增加，以及住院天数延长和医疗费用的增加，而且常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管意外的早期症状。
七、诊断：
对于老年患者术后出现精神异常症状且持续24h以上者，在排除水电解质平衡紊乱及脑卒中等情况后应高度怀疑POCD。
1、临床表现和精神量表测试：急性躁狂型术后精神障碍很容易被识别，而抑郁型常被误认为成痴呆或抑郁。精神量表测试对精神状态的诊断非常有帮助。
最好应当通过神经内科或精神科医师进行综合分析，作出较为实际的诊断。美国精神病学会诊断标准可作为参考：1）对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降；2）至少出现下列2条；a)知觉障碍，b)语言不连贯：c)睡眠清醒节律失凋：d)神经运动性活动增加或减少。3）定向失调和记忆减退；4）临床表现持续数小时、数日，有时一天之内亦有波动；5）手术麻醉史。
2、辅助检查：CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症；EEG对术后精神障碍的诊断有重要价值，需要动态观察。
3、实验室检查：血糖和电解质浓度，肝功能，动脉血气分析，血细胞计数，尿、血和痰液细菌培养，心电图和胸片，以便排除重要脏器功能损害引起的精神异常。
八、预防：
POCD的发生机制尚未阐明，治疗也缺乏特异性手段，而重在预防。麻醉医师、手术医师和护士要提高对该病的认识，增强与患者的交流，耐心解释病情，消除病人焦虑，降低患者对于麻醉和手术治疗的恐惧感，提高对医护人员的信赖度。术前对老年人进行简单的神经心理测试有助于识别高危病人。围术期尽可能调整好患者全身情况，如纠正贫血状况、控制血糖、停止吸烟、控制肺部感染等。选择适宜的手术方式，适宜的麻醉药和麻醉方式。术中维持适宜的麻醉深度、保持循环的稳定和充足的氧供、防止通气过度致PaCO2过低。完善术后管理，维持合理的血压和脑血流量，维持血氧饱和度大于95%，维持水电解质平衡；适度的镇静止痛，同时继续控制血糖，预防呼吸衰竭，纠正酸碱平衡紊乱，补充多种维生素，防治术后感染或其它并发症、术后心理安慰等。
九、治疗：
1、一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。
2、药物治疗 主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。
3、心理治疗 主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。
十、护理
护理人员最初可通过简单交流基本了解患者POCD的类型以及严重程度，之后通知医生进行相关检查以排除脑卒中或水电解质平衡紊乱等情况。立刻限制病房的探视次数和每次探视的人数和时间，保证患者有安静舒适的休息环境，减少来自外界的刺激和干扰加重患者病情。
同时对不同类型的患者应进行针对性护理：1、对躁狂型患者应注意防止摔伤、跌倒等意外情况的发生，卧床病人采取必要的保护措施。床上加护栏，同时保持舒适的体位和必须的功能锻炼，尽可能避免约束患者。对于有攻击行为和自伤可能的病人给予适当约束。约束前要充分评估，遵循“尽可能不约束或少约束，尽可能单肢约束，尽可能短时约束”的原则。当制动不可避免时应采取专人护理，严密监视、防止患者自行拔出各种引流管、导管，合理安排各项操作减少对患者的干扰保证充足睡眠。需要时可应用氯丙嗓。2、对抑郁型患者做到及时清理口腔，定时翻身等。术后精神障碍的患者伴有各种精神症状，士要有爱心和耐心，对于反复询问“无关紧要”的话语不要与其争辩，通过合理的引导和启发，分散其注意力，使患者情绪尽快稳定下来。对于抑郁型型，鼓励其说出内心感受，采取积极的心理暗示和心理疏导，帮助患者走出心理困境。
目前为止，随着临床经验的增加、麻醉技术的进步，老年手术患者死亡率大大降低，但是POCD的发生率没有明显降低。POCD是由手术和麻醉诱发，多种因素联合作用所致的神经功能减退，涉及到全身多个系统的紊乱。治疗没有特异方法，对于POCD应该预防为止，力求降低患者术后认知功能障碍的发生率，提高患者的生活质量水平。
遵化市人民医院骨科副主任 白新明
