近年来，我国颅脑损伤的发生率、致残率和死亡率在不断增加，流行病学调查资料显示，我国颅脑损伤的发病率已超过100/10万人口，且有逐年增高的趋势，在所有外伤中占第二位，而致死、致残率却占第一位。美国每年因颅脑伤就诊病人达200万以上，其中约7500人致死，125000人致残。其中住院死亡患者中颅脑损伤病人高达58％。国内大宗病例统计，颅脑损伤死亡率为351/10086（3.48%），其中重型颅脑损伤死亡率在35%-40%。我科近几年死亡病人统计情况：2012年为47/1528（3.07%），2013年为23/1492(1.54%)，2014年上半年为12/765（1.57%）。其中重型颅脑损伤的死亡率为42%-45%。参考国内外的成功经验，并结合我院的实际情况，在重型颅脑损伤患者的救治环节中，从以下几个方面加以探讨，希望对降低该类患者的死亡率及致残率有所帮助。
1、管理方面：完善各种救治流程，规范行医；
2、技术方面：加强培训与业务学习，提高抢救及手术能力；
3、服务方面：加强责任心，改善服务态度；
4、协作方面：加强医护合作；坚持七师查房制度；开展多科协作。
一、完善救治流程
据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50％左右下降到近期的36％，重要原因就是采用了一种“加强处理方案”。采用切实可行的方案，保证稳定而充分的通气和循环，以达到防治脑继发性损害的目的。在每一系统中，对早期气管插管，迅速将病人转运到条件适宜的治疗单位，进行迅速而及时的复苏，早期 CT扫描，及时清除颅内血肿或挫伤等占位病变，以及最后在ICU环境内接受极为具体的处理等方面，都给予了特别强调。
急性重型颅脑损伤的救治是一个群体协作的过程，建立健全一个完整的救治体系，充分利用医院现有资源，由专人负责，协调指挥，以达到多科室协同作战的目的，至关重要。目前，我院的创伤救治小组与大急诊协作组均能起到类似作用。因大急诊协作组涉及急诊科、神经外科及ICU，更有利于救治单纯颅脑损伤或以颅脑损伤为主的患者。因此，如何最大限度地发挥大急诊协作组的作用，实现现场-急诊-住院-手术-ICU一体化的运转模式，缩短入院前等待及术前等待时间，是提高抢救成功率的关键。
结合我院实际情况，并与相关科室协商后，制定如下救治流程：
1、院前急救部分：由120急救人员现场评估病情，符合条件者，由急救人员在第一时间通知专科医生，并告知预计到医院的时间，神经外科二诊医师及时到岗，以协调、指挥院内抢救。
2、院内急救（收入院前）部分：由神经外科二诊医师现场协调指挥，完善CT、化验等必须的检查，正确评估病情后及时收入院，并同时协调病房及手术室，做好抢救及手术的准备。该部分争取用20-30分钟完成。
3、院内急救（手术前）部分：由病房医护人员在第一时间完成术前准备、手术交代与告知、医疗文件书写、备血等各项工作，并同时发手术通知单，协调手术情况。分工：一诊医师负责各种医疗文件的书写，二诊医师负责告知与谈话。该部分争取用10-20分钟完成。
4、手术部分：由二诊医师负责与手术室协调，取得手术室的配合，及时开展手术，由有经验的医师担任术者，操作力争做到快、准、稳。由进手术室至切开头皮争取用10-20分钟完成。
5、术后依据病情转ICU病房或神经外科病房继续治疗。
二、重视院前急救
这是我们以往不太重视的环节，而其重要性毋容置疑。院前急救就是采取及时有效的急救技术和措施最大限度地减少伤亡，缩短急救时间，为院内急救赢得时间。其原则应为先救命后治伤，即“先开枪，后瞄准”。先进行生命体征的紧急维护，后进行危及生命的伤病处理。这个阶段的现场急救、途中转运如何，直接决定了患者的救治效果。院前急救又可分为现场急救和途中转运两部分。
1、现场急救：主要包括进行解救、气道处理、出血控制、骨折固定、建立静脉通道和吸氧等。其中保持呼吸道通畅，是院前急救的重要措施，及早清除呼吸道分泌物，开放气道是救治成功的关键。多项研究数据表明，低氧血症能显著增加患者的死亡率及致残率。
2、搬运与途中转运：需要注意生命体征的监护、搬运方法与体位、保持呼吸道通畅、呕吐的处理、各种管道的固定与连接等。特别需要引起注意的是颅脑损伤患者常合并有颈椎及颈脊髓损伤，必须引起足够的重视并妥善加以保护。
三、提高自身技术水平
1、抢救水平的提高：包括现场伤情的快速判断与现场急救水平、气管插管技术、选择正确的搬运体位、合理应用抢救药物、熟练掌握救治流程等，均需要不断学习，不断提高。其中需要引起注意的是甘露醇的应用，以往存在的误区是只注重了其降颅压作用，而忽视了其在脱水的同时还有降低血压、延长颅内出血时间、使出血量增加等潜在风险，因此，必须要正确评估，只可在血压正常且已发生脑疝为手术争取时间时早期应用，否则需延后使用。
2、手术技巧的提高：绝大部分发生急性脑疝病人均需采取手术减压，而手术的基本要求为快、准、稳。临床资料显示，患者发生单侧瞳孔散大时，最好在一小时内手术减压，否则将发生严重后果。在最短时间内解决问题，对手术技巧要求较高，必须由高年资医师担任术者，熟练掌握标准外伤大骨瓣减压术的操作要点，术中需要麻醉师密切配合，以保持麻醉平稳、呼吸道通畅及液体平衡，在发生恶性脑膨出时可通过过度换气、静点脱水药物及内减压等措施冷静处理，并在最短时间内结束手术。
四、重视颅内压监护
1、降低颅内压，改善脑灌注压（ CPP）以及脑血流（CBF），是治疗颅脑损伤的重要方面。世界上主要颅脑损伤治疗中心，目前都在使用ICP监测进行指导治疗，已成为重症治疗措施中不可缺少的组成部分。以往对不同严重程度的 ICH、降颅压方法以及使用降颅压的条件等都不加选择，而单纯追求降颅压的效果，比如过度通气，巴比妥盐药物和低温治疗等，反而常常引起病情的恶化。根据ICP和血压监测确定 CPP（ CPP＝MAP -ICP），是保证CBF的最重要因素之一。将各种降低 ICP的方法作为改善CPP的必要手段，以改善 CBF为目的。目前我院拥有有创及无创颅内压监护设备，因为有创颅内压耗材昂贵，以往应用较少，仅用于个别开颅术后病人，今后可酌情应用在病情不稳定的待手术病人，以选择最佳手术时机，并指导各项降颅压措施的合理应用，降低死亡率及致残率。
2、降低颅内压，改善脑灌注压以及脑血流，是治疗颅脑损伤的重要方面。具体措施包括以下几点：（1）增加CPP：适度升高血压和/或有效地降低颅内高压，包括降颅压药物及控制性过度通气的使用等。（2）增加CBF、改善脑缺血还可考虑使用降低血液粘滞度和解除血管痉挛等手段。（3）降低脑氧代谢：A、镇静药物（巴比妥盐类药物及异丙酚等）的使用，其对弥漫性脑肿胀引起的 ICP升高较为有用，对儿童尤其如此。使用异丙酚时，一定要注意不要使血压出现更大程度的下降，对 CPP产生负效应。B、亚低温治疗：在严重创伤性脑损伤后立即使用体表冷却，进行中度低温治疗，并维持24小时，能够降低 ICP，改善治疗结果。（4）神经保护性药物的作用：其使用目的，是想对创伤性脑损伤时发生的分子的、生化的、细胞的、以及微血管的过程施加影响。可现在对这些制剂效果的评价表明，没有一种有益。尤其应注意的是，常规使用的皮质类固醇，即使大剂量也没能改善病人的预后，因此已不再推荐使用。钙离子通道拮抗剂、谷氨酸受体拮抗剂和抗氧化剂等，虽然在动物实验表明有效，但至今没有得到临床研究的证实。
五、加强责任心及医护合作
神经外科病人的病情瞬息万变。在实际工作中必须要加强责任心，对于危重病人及病情尚未稳定者要做到心中有数，随时查看病人，做到早发现，早处理。必须要加强医护配合，加强团队的建设，只有整体水平提高了，责任心加强了，医护配合默契了，才能在第一时间发现病情变化，才能采取及时、有效的处理措施，这一点对于早期病人重要，对于后期患者同样重要。文献报道重型颅脑损伤的各种颅外并发症的发生率为18%-60%，往往是导致颅脑损伤后期死亡的主要原因。其防治的重点就在于加强医护人员的责任心及合作。医护之间多交流、多沟通，要及时组织死亡病例及危重症讨论，医护均要参加，共同发现问题，解决问题，共同提高。在实战中不断磨合，不断提高，提高救治的成功率，打造一支技术过硬的神经外科专科团队。
六、重视患者的营养与康复
1、要重视重型颅脑损伤患者的营养问题。对于长期不能经口进食的患者，我科积极与营养科协作，以成品制剂、自制食物匀浆等多种形式，结合病人自身情况灵活选择，进行肠内营养治疗，已经取得初步成效，患者的营养状况明显改善，增加了患者的抵抗力，缩短了恢复时间，提高了治疗效果。但是，对于重症患者的早期营养状况关注不足，可能对该类患者的预后产生不良影响，在今后的工作中要引起足够的重视并加以改进。
2、充分利用好高压氧舱。高压氧治疗在颅脑损伤患者中的积极作用得到专业人士的一致认可。在病情相对平稳后，越早进行高压氧治疗，效果越好。针对我院的具体情况，我们采取了如下措施，以保障患者的早期高压氧治疗：随时与高压氧舱医师沟通，对于适合行高压氧治疗的患者，病情相对稳定后及时转至东院区的康复病房，并安排专人管理，上级医师不定期进行查房指导。
3、高度重视患者的早期康复。积极与康复科协作，对于适合康复治疗的患者尽早转康复病区进行康复；对于病情尚未稳定暂不宜接受系统康复治疗的患者，请康复师在床旁进行有效的康复指导；对于因各种原因不能转康复科进行系统康复的患者，教会家属基本的康复技巧，以便于回家后继续进行正确的康复治疗；存在肢瘫的患者，积极请中医科医师行针灸等治疗。通过提高认识，重视康复。以减少患者的致残率。
总之，只有坚持“以病人为中心”的服务理念，坚持走专科集群化发展之路，坚持七师查房制度，加强科室间及院外的协作，才能不断提升重型颅脑损伤患者救治水平。
遵化市人民医院神经外科主任 张小章
