一、对危重患者的早期识别：
1、“认识到重症病人的严重性并不困难，关键是如何更早。没有突然改变的病情，只有病情改变被突然发现”。不要等患者病情恶化到了不可逆的时候才重视，往往回天无力了。熟悉我们的病人情况，熟悉我们的设备情况，心中每天设想每个病人可能出现的情况，制定防范及应对措施，避免问题的出现，一旦出现问题，要保证得到及时有效的处理，杜绝严重后果。比如肺间质纤维化的患者可能会出现气胸，尤其需机械通气的患者，高度警惕张力性气胸的发生，要提前做好防范及处理预案，严格交接班制度，保证一旦发生可预见的情况，能够及时有效处理，不至于产生严重后果；再如扩张型心肌病患者，可能发生猝死情况，一定要降低心脏做功，降低心脏前后负荷，向患者家属充分交待猝死风险。
2、当我们意识到病人的病情危重时，病人就安全了，无知者无畏，无畏的代价是我们难以承受的。早期认识、早期预防比后期治疗更有效。早期认识患者的病情危重，可通过简单吸氧、静脉补液、适当的呼吸支持、有效的镇静镇痛去稳定患者可能恶化的病情。外科系统术前组织全院会诊的患者，几乎都能安全的接受手术治疗并顺利恢复。
3、待患者病情稍微稳定后要及时再次评估患者病情，进一步评估找到病情改变的原因才是治疗的根本。完善病史采集，包括当前主诉、既往史、生理、心理病史、药物史、过敏史、家族史、伦理和法律关系、系统回顾。进一步完善相关化验检查，包括电解质、凝血、肝功能、影像学资料、心电图、微生物学检查。
4、不管患者存在哪方面的问题，一定要追根问底，找到问题的根源，再一步步解决。专科医师在专科病情的处理方面存在绝对的优势，涉及各专科的问题，一定要请专科医生协助解决。这正是院长多次强调的问题导向及重视会诊。
5、提出速度就是生命理念。不光是外伤患者强调白金1小时，黄金6小时，对于所有危重患者，病情处理讲究速度，如果不能在尽可能短的时间内控制、稳定患者病情，后果将是不堪设想的。比如患者长时间低血容量可致心脑血管意外、肾功能损害或衰竭、其他器官功能损害，有时是不可逆的，可决定患者预后。
6、乳酸升高或居高不下，预示患者预后不良，如果患者乳酸持续＞10，则患者几乎不可避免死亡。乳酸来源于组织代谢，理论上接近组织的指标，是评估患者组织灌注有无改善的有效指标。
二、重症医学科的功能和作用：
1、重症医学科是重症患者救治的平台，平台的基础是血流动力学监测与管理、器官功能支持与保护、感染预防与控制。要发现问题，更重要的是发现问题的解决方向。
2、与其他科室的关系：A、平台为其他科室创造条件，对于严重创伤患者，经过ICU积极救治后为患者争取手术机会。B、其他科室为ICU提供专业支持，离开各专业的支持，ICU很难发展。
3、ICU的治疗多为对症治疗，要探究病因离不开各专科的专业支持。多科合作是重症病人救治的基础。专科情况一定要专科处理，就像无论多简单的骨折必须由骨科专业医生处理一样，呼吸、循环不稳定以及电解质严重紊乱，APACHE‖评分大于10分的病人，必须由ICU医生介入并主导救治，强调多科协作，提高危重症患者救治成功率。
4、患者入住ICU后的治疗以ICU为主导，要想赢得患者家属及各专科医生的信任，要求ICU医生永远走在病人家属和相关科室前面，否则就会失去别人的信任，甚至引发医疗纠纷和投诉。比如前些日子的胃肠减压器滑轮没打开的问题，也许打开了也不一定不发生瘘的问题，但这一小的问题让咱们很被动。细节决定成败，细节是由你的责任心决定的，所以责任心有时比技术更重要。
5、全院会诊意见代表全院最高水平，尺有所短、寸有所长，各专科在专科情况处理方面具有绝对优势，院长无数次强调多科协作，全院会诊时各专科可以畅所欲言，当有意见不一致时可以一起讨论。比如合并心脑血管基础病的患者，心内科主张控制液量以减轻心脏负担，神经内科主张液量适当放宽保证脑灌注。可以一起讨论，找到一个双方都能够接受的平衡点，去严格执行。
6、ICU的发展正使得临床医生习惯性认为的许多不可能变为可能，要得到临床医生的认可需要很长一段时间，任重而道远。
三、呼吸的管理：
1、“呼吸急促往往是病人应激最敏感的指标”。过去我们往往认为患者指氧不低，血气分析没有低氧血症，仅仅呼吸急促一般都是观察，没能深层次的去分析呼吸急促的根源，进而去努力解决问题。
2、对保留人工气道的患者分次气管滴药，仅限于洗气管的过程。气道湿化不够很难杜绝痰痂的形成，增加了肺部感染的风险，对于存在肺感染的病人，控制感染的难度增加。
3、呼吸支持是为了给原发病的治疗创造条件和争取时间。对于机械通气的患者，要求加温湿化罐开最高档，即三档，加温湿化不够，增加痰痂形成机会。脱机困难患者大多存在肺部炎症或肺不张、气道不够通畅、气道湿化不到位、呼吸机模式及支持参数设置不合理或存在中枢问题。除了中枢因素，其他都是不应该发生的，如果发生了，一定是患者救治过程中工作不到位，呼吸机使用技术不成熟或气道护理不到位。
4、没有人工气道的患者予雾化化痰在我院广泛应用，因为雾化温度低，患者气道高反应，可诱发患者出现哮喘等症，不能因气道雾化湿化给患者造成医源性的损害。
5、呼吸功能不全患者的治疗，首先要明白其原因：a、中枢性：通气不足。b、气道梗阻：气体通过困难。c、肺实质疾病：弥散功能障碍和通气血流比失调。d、肺血管性疾病：通气血流比失调。e、胸壁胸膜疾病：限制性通气功能障碍。
6、呼吸支持的目标：足够的通气、适当的氧合、减少病人的呼吸做功、避免或减少医源性肺损伤。我们平时考虑血气结果及指氧较多，对机械通气致医源性肺损伤有所关注，但几乎很少关注患者呼吸做功的问题。(呼吸功定义：气体进出呼吸道时用以克服肺、胸壁和腹腔内脏器的阻力而消耗的能量)。
7、机械通气呼吸支持策略：疾病急性期：减少病人做功。恢复期：逐渐增加病人做功，减少呼吸机做功，直到脱机。机械通气模式的选用，通常选用SIMV模式，该模式在普通病房不失为一个合适的模式，但对ICU来说却不合适，应该首选PS模式，设置合适参数，根据氧合情况适时调整，尽早脱机拔管降低呼吸机相关肺炎的发生。
8、呼吸机的语言—波形分析。过去我们对呼吸机的使用太粗糙，很少关注呼吸机的波形并分析原因。局限于呼吸机支持，谈不上治疗。
9、呼吸机模式的选择尽量保留自主呼吸。减少人机对抗，必要时予充分的镇静，当病人逐渐恢复的时候，应逐渐降低条件，及时脱机。
10、呼吸模式的选择：对自主呼吸存在的病人，尽可能应用PS模式，这样可以第一时间发现患者呼吸变化，尤其是脑外伤的患者，呼吸的变化往往间接反映颅内病情变化，为及时处理专科病情提供一定的保障；
11、研读呼吸机语言，明白通气功能障碍或是换气功能障碍，及时清理气道分泌物或调整呼吸机参数，提高呼吸机治疗效果。
12、肺保护策略和肺复张策略：:允许性高碳酸血症、小潮气量高PEEP、高PC充分复张可复张的肺泡。
四、循环的管理：
1、循环的管理是ICU医师绕不开的问题，循环管理的核心是CO的监测与管理。
2、容量平衡如何掌握？患者出入量平衡没有实际意义，患者术前、术中、术后不显性失水难以准确估算，应激后体内液体再分布情况不明，只要心率、血压没有明显波动，每小时尿量达到50-100毫升即可，补多了会增加心衰及肺水肿的发生几率，补少了又会增加各脏器缺血风险。只要循环稳定，尿多可以不去管它，注意维持电解质平衡。
3、没有有效的有创循环监测，心率、血压、尿量可作为评估患者容量状态的抓手。
4、重视补液试验的临床应用，心梗、心衰、高龄患者是容量负荷试验绝对指征。ICU患者多半涉及容量管理，容量负荷试验常规做；在床旁密切观察患者心率、血压、尿量变化，从而间接评估患者容量状态。
5、对高龄，全身情况不好的患者，在围手术期治疗过程中，把患者的基础血压、心率、CVP作为目标值并维持稳定，避免大起大落，降低意外发生率，同时告诉麻醉师术中血压目标值，术后继续维持该数值，保障患者围手术期安全。
6、扩容终点的界定：只要扩容有效，液体量可以放开，直到血压不再升高、心率不再下降。CVP数值没有实际意义，但CVP数值的变化是有意义的。随着扩容，CVP进行性升高，而血压不升高，如果没有电解质紊乱，需警惕心功能不全。如果CVP不升而血压升高，可考虑依然存在容量不足的问题。
7、血压异常要追寻原因，要了解患者基础血压，必要时予监测CO、CVP，充分镇痛镇静除外应激因素，恰当应用血管活性药物干预。目标血压要使心脏做功最少，必须在几个小时内达到，高血压+高CVP=心脏危险增加。
8、颅脑疾病患者治疗要求注意液体平衡，因为用了脱水利尿药物，尿多并不等于容量足够，提倡三高理念，即高灌注、高血压、高血液稀释。但高灌注可能加重脑水肿，需要适当高灌注，保证脑灌注压，又不至于加重组织水肿，尤其是脑水肿。
9、补液终点：补液量及补液速度需要拿指标说话，可拿心率、血压、CVP说话，心率不再下降，血压不再升高。不准确的数据比没有数据更可怕：比如下腔CVP监测受腹压影响大，比如腹胀、腹带包扎松紧情况、是否通畅排便；上腔静脉CVP受胸腔压力影响，不如呼吸窘迫、机械通气等。
五、营养支持：1、创伤及大手术术后患者，应激后代谢增加，需加强营养支持治疗，优先考虑肠内营养。2、对不能经口进食的予鼻饲，对胃潴留的界定：只要回抽胃液潴留量不进行性增多，潴留200毫升以下是不应该减少鼻饲量的，不管有无潴留都要注意喂养体位，床头适当抬高30°角左右，降低返流风险，避免误吸。如果潴留明显，潴留量进行性增多，予留置胃、空肠三腔管，胃管减压，空肠营养管鼻饲肠内营养。对考虑长期不能够进口进食患者应考虑留置空肠造瘘管，让出鼻腔，降低鼻窦炎及出血发生几率。3.对贫血患者不局限于对症处理，认真找寻贫血原因，必要时请血液科会诊指导；4.营养支持不管是肠内或肠外，按患者体重及病情，决定每天所给热量，尽可能足量。
六、酸碱、内环境:千万不能让异常指标停下来，异常指标停下来后果很严重。1、呼碱要考虑是否存在镇静不够过度换气，对烦躁患者要适当镇静，降低应激所致氧耗及能量消耗增加；呼酸要考虑患者有无肺部疾病、胸廓胸膜腔病变、呼吸道阻塞、呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹等症，需加强胸部物理治疗及气道护理，必要时予呼吸机支持治疗。2、乳酸增高是组织缺氧的表现，一定要动态监测，计算乳酸清除率，如果6个小时乳酸清除率达50%提示患者预后可能较乐观。代酸明显，往往提示病人正在向死亡走去，越早干预，效果越好，治疗越简单。3、输浓钠可以起到脱水降低颅内压的作用，不可用一个错误去纠正另一个错误，高钠血症，要查24小时电解质，清楚每天入多少，出多少，要明白高钠血症的原因，是下丘脑问题，或是脱水利尿因素一定要清楚，要可控。4、对长期服用阿司匹林药物后脑出血病人，如果血小板降低，尽早予同型血小板输入，降低术后再出血风险。
5、心脑血管疾病患者血色素必须维持在10克以上，尤其休克病人组织低灌注，低血色素会加重组织缺氧。
七、感染：1、对发热患者首先考虑发热原因，有无明确或高度可疑感染证据，分析可能感染导致发热的部位，对不能完全排除部位，予以排序，分出轻重缓急，不同部位可能需要不同专科及临床药学室协助，提高用药针对性。2、对肺部感染患者应用抗生素，至少应该把肺部新增浸润影、WBC、体温、脓性痰、氧合指数描述全面；对泌尿系必须把尿液形状、尿白细胞、血白细胞、体温、有无尿频尿急等症描述清楚；颅内感染必须描述有无脑膜刺激征、脑脊液检查结果、WBC、体温等。否则可考虑抗生素无指征用药。
八、我们应该做的工作：抓住时机、时不我待；把握全局、理出线索；抓住重点、努力推进。
遵化市人民医院重症医学科主任 唐元海
