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急危重症患者救治中应注意的几个问题

发布时间:2014/08/25


     
    一、对危重患者的早期识别:
    1、“认识到重症病人的严重性并不困难,关键是如何更早。没有突然改变的病情,只有病情改变被突然发现”。不要等患者病情恶化到了不可逆的时候才重视,往往回天无力了。熟悉我们的病人情况,熟悉我们的设备情况,心中每天设想每个病人可能出现的情况,制定防范及应对措施,避免问题的出现,一旦出现问题,要保证得到及时有效的处理,杜绝严重后果。比如肺间质纤维化的患者可能会出现气胸,尤其需机械通气的患者,高度警惕张力性气胸的发生,要提前做好防范及处理预案,严格交接班制度,保证一旦发生可预见的情况,能够及时有效处理,不至于产生严重后果;再如扩张型心肌病患者,可能发生猝死情况,一定要降低心脏做功,降低心脏前后负荷,向患者家属充分交待猝死风险。
    2、当我们意识到病人的病情危重时,病人就安全了,无知者无畏,无畏的代价是我们难以承受的。早期认识、早期预防比后期治疗更有效。早期认识患者的病情危重,可通过简单吸氧、静脉补液、适当的呼吸支持、有效的镇静镇痛去稳定患者可能恶化的病情。外科系统术前组织全院会诊的患者,几乎都能安全的接受手术治疗并顺利恢复。
    3、待患者病情稍微稳定后要及时再次评估患者病情,进一步评估找到病情改变的原因才是治疗的根本。完善病史采集,包括当前主诉、既往史、生理、心理病史、药物史、过敏史、家族史、伦理和法律关系、系统回顾。进一步完善相关化验检查,包括电解质、凝血、肝功能、影像学资料、心电图、微生物学检查。
    4、不管患者存在哪方面的问题,一定要追根问底,找到问题的根源,再一步步解决。专科医师在专科病情的处理方面存在绝对的优势,涉及各专科的问题,一定要请专科医生协助解决。这正是院长多次强调的问题导向及重视会诊。
    5、提出速度就是生命理念。不光是外伤患者强调白金1小时,黄金6小时,对于所有危重患者,病情处理讲究速度,如果不能在尽可能短的时间内控制、稳定患者病情,后果将是不堪设想的。比如患者长时间低血容量可致心脑血管意外、肾功能损害或衰竭、其他器官功能损害,有时是不可逆的,可决定患者预后。
    6、乳酸升高或居高不下,预示患者预后不良,如果患者乳酸持续>10,则患者几乎不可避免死亡。乳酸来源于组织代谢,理论上接近组织的指标,是评估患者组织灌注有无改善的有效指标。
    二、重症医学科的功能和作用:
    1、重症医学科是重症患者救治的平台,平台的基础是血流动力学监测与管理、器官功能支持与保护、感染预防与控制。要发现问题,更重要的是发现问题的解决方向。
    2、与其他科室的关系:A、平台为其他科室创造条件,对于严重创伤患者,经过ICU积极救治后为患者争取手术机会。B、其他科室为ICU提供专业支持,离开各专业的支持,ICU很难发展。
    3、ICU的治疗多为对症治疗,要探究病因离不开各专科的专业支持。多科合作是重症病人救治的基础。专科情况一定要专科处理,就像无论多简单的骨折必须由骨科专业医生处理一样,呼吸、循环不稳定以及电解质严重紊乱,APACHE‖评分大于10分的病人,必须由ICU医生介入并主导救治,强调多科协作,提高危重症患者救治成功率。
    4、患者入住ICU后的治疗以ICU为主导,要想赢得患者家属及各专科医生的信任,要求ICU医生永远走在病人家属和相关科室前面,否则就会失去别人的信任,甚至引发医疗纠纷和投诉。比如前些日子的胃肠减压器滑轮没打开的问题,也许打开了也不一定不发生瘘的问题,但这一小的问题让咱们很被动。细节决定成败,细节是由你的责任心决定的,所以责任心有时比技术更重要。
    5、全院会诊意见代表全院最高水平,尺有所短、寸有所长,各专科在专科情况处理方面具有绝对优势,院长无数次强调多科协作,全院会诊时各专科可以畅所欲言,当有意见不一致时可以一起讨论。比如合并心脑血管基础病的患者,心内科主张控制液量以减轻心脏负担,神经内科主张液量适当放宽保证脑灌注。可以一起讨论,找到一个双方都能够接受的平衡点,去严格执行。
    6、ICU的发展正使得临床医生习惯性认为的许多不可能变为可能,要得到临床医生的认可需要很长一段时间,任重而道远。
    三、呼吸的管理:
    1、“呼吸急促往往是病人应激最敏感的指标”。过去我们往往认为患者指氧不低,血气分析没有低氧血症,仅仅呼吸急促一般都是观察,没能深层次的去分析呼吸急促的根源,进而去努力解决问题。
    2、对保留人工气道的患者分次气管滴药,仅限于洗气管的过程。气道湿化不够很难杜绝痰痂的形成,增加了肺部感染的风险,对于存在肺感染的病人,控制感染的难度增加。
    3、呼吸支持是为了给原发病的治疗创造条件和争取时间。对于机械通气的患者,要求加温湿化罐开最高档,即三档,加温湿化不够,增加痰痂形成机会。脱机困难患者大多存在肺部炎症或肺不张、气道不够通畅、气道湿化不到位、呼吸机模式及支持参数设置不合理或存在中枢问题。除了中枢因素,其他都是不应该发生的,如果发生了,一定是患者救治过程中工作不到位,呼吸机使用技术不成熟或气道护理不到位。
    4、没有人工气道的患者予雾化化痰在我院广泛应用,因为雾化温度低,患者气道高反应,可诱发患者出现哮喘等症,不能因气道雾化湿化给患者造成医源性的损害。
    5、呼吸功能不全患者的治疗,首先要明白其原因:a、中枢性:通气不足。b、气道梗阻:气体通过困难。c、肺实质疾病:弥散功能障碍和通气血流比失调。d、肺血管性疾病:通气血流比失调。e、胸壁胸膜疾病:限制性通气功能障碍。
    6、呼吸支持的目标:足够的通气、适当的氧合、减少病人的呼吸做功、避免或减少医源性肺损伤。我们平时考虑血气结果及指氧较多,对机械通气致医源性肺损伤有所关注,但几乎很少关注患者呼吸做功的问题。(呼吸功定义:气体进出呼吸道时用以克服肺、胸壁和腹腔内脏器的阻力而消耗的能量)。
    7、机械通气呼吸支持策略:疾病急性期:减少病人做功。恢复期:逐渐增加病人做功,减少呼吸机做功,直到脱机。机械通气模式的选用,通常选用SIMV模式,该模式在普通病房不失为一个合适的模式,但对ICU来说却不合适,应该首选PS模式,设置合适参数,根据氧合情况适时调整,尽早脱机拔管降低呼吸机相关肺炎的发生。
    8、呼吸机的语言—波形分析。过去我们对呼吸机的使用太粗糙,很少关注呼吸机的波形并分析原因。局限于呼吸机支持,谈不上治疗。
    9、呼吸机模式的选择尽量保留自主呼吸。减少人机对抗,必要时予充分的镇静,当病人逐渐恢复的时候,应逐渐降低条件,及时脱机。
    10、呼吸模式的选择:对自主呼吸存在的病人,尽可能应用PS模式,这样可以第一时间发现患者呼吸变化,尤其是脑外伤的患者,呼吸的变化往往间接反映颅内病情变化,为及时处理专科病情提供一定的保障;
    11、研读呼吸机语言,明白通气功能障碍或是换气功能障碍,及时清理气道分泌物或调整呼吸机参数,提高呼吸机治疗效果。
    12、肺保护策略和肺复张策略::允许性高碳酸血症、小潮气量高PEEP、高PC充分复张可复张的肺泡。
    四、循环的管理:
    1、循环的管理是ICU医师绕不开的问题,循环管理的核心是CO的监测与管理。
    2、容量平衡如何掌握?患者出入量平衡没有实际意义,患者术前、术中、术后不显性失水难以准确估算,应激后体内液体再分布情况不明,只要心率、血压没有明显波动,每小时尿量达到50-100毫升即可,补多了会增加心衰及肺水肿的发生几率,补少了又会增加各脏器缺血风险。只要循环稳定,尿多可以不去管它,注意维持电解质平衡。
    3、没有有效的有创循环监测,心率、血压、尿量可作为评估患者容量状态的抓手。
    4、重视补液试验的临床应用,心梗、心衰、高龄患者是容量负荷试验绝对指征。ICU患者多半涉及容量管理,容量负荷试验常规做;在床旁密切观察患者心率、血压、尿量变化,从而间接评估患者容量状态。
    5、对高龄,全身情况不好的患者,在围手术期治疗过程中,把患者的基础血压、心率、CVP作为目标值并维持稳定,避免大起大落,降低意外发生率,同时告诉麻醉师术中血压目标值,术后继续维持该数值,保障患者围手术期安全。
    6、扩容终点的界定:只要扩容有效,液体量可以放开,直到血压不再升高、心率不再下降。CVP数值没有实际意义,但CVP数值的变化是有意义的。随着扩容,CVP进行性升高,而血压不升高,如果没有电解质紊乱,需警惕心功能不全。如果CVP不升而血压升高,可考虑依然存在容量不足的问题。
    7、血压异常要追寻原因,要了解患者基础血压,必要时予监测CO、CVP,充分镇痛镇静除外应激因素,恰当应用血管活性药物干预。目标血压要使心脏做功最少,必须在几个小时内达到,高血压+高CVP=心脏危险增加。
    8、颅脑疾病患者治疗要求注意液体平衡,因为用了脱水利尿药物,尿多并不等于容量足够,提倡三高理念,即高灌注、高血压、高血液稀释。但高灌注可能加重脑水肿,需要适当高灌注,保证脑灌注压,又不至于加重组织水肿,尤其是脑水肿。
    9、补液终点:补液量及补液速度需要拿指标说话,可拿心率、血压、CVP说话,心率不再下降,血压不再升高。不准确的数据比没有数据更可怕:比如下腔CVP监测受腹压影响大,比如腹胀、腹带包扎松紧情况、是否通畅排便;上腔静脉CVP受胸腔压力影响,不如呼吸窘迫、机械通气等。
    五、营养支持:1、创伤及大手术术后患者,应激后代谢增加,需加强营养支持治疗,优先考虑肠内营养。2、对不能经口进食的予鼻饲,对胃潴留的界定:只要回抽胃液潴留量不进行性增多,潴留200毫升以下是不应该减少鼻饲量的,不管有无潴留都要注意喂养体位,床头适当抬高30°角左右,降低返流风险,避免误吸。如果潴留明显,潴留量进行性增多,予留置胃、空肠三腔管,胃管减压,空肠营养管鼻饲肠内营养。对考虑长期不能够进口进食患者应考虑留置空肠造瘘管,让出鼻腔,降低鼻窦炎及出血发生几率。3.对贫血患者不局限于对症处理,认真找寻贫血原因,必要时请血液科会诊指导;4.营养支持不管是肠内或肠外,按患者体重及病情,决定每天所给热量,尽可能足量。
    六、酸碱、内环境:千万不能让异常指标停下来,异常指标停下来后果很严重。1、呼碱要考虑是否存在镇静不够过度换气,对烦躁患者要适当镇静,降低应激所致氧耗及能量消耗增加;呼酸要考虑患者有无肺部疾病、胸廓胸膜腔病变、呼吸道阻塞、呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹等症,需加强胸部物理治疗及气道护理,必要时予呼吸机支持治疗。2、乳酸增高是组织缺氧的表现,一定要动态监测,计算乳酸清除率,如果6个小时乳酸清除率达50%提示患者预后可能较乐观。代酸明显,往往提示病人正在向死亡走去,越早干预,效果越好,治疗越简单。3、输浓钠可以起到脱水降低颅内压的作用,不可用一个错误去纠正另一个错误,高钠血症,要查24小时电解质,清楚每天入多少,出多少,要明白高钠血症的原因,是下丘脑问题,或是脱水利尿因素一定要清楚,要可控。4、对长期服用阿司匹林药物后脑出血病人,如果血小板降低,尽早予同型血小板输入,降低术后再出血风险。
5、心脑血管疾病患者血色素必须维持在10克以上,尤其休克病人组织低灌注,低血色素会加重组织缺氧。
    七、感染:1、对发热患者首先考虑发热原因,有无明确或高度可疑感染证据,分析可能感染导致发热的部位,对不能完全排除部位,予以排序,分出轻重缓急,不同部位可能需要不同专科及临床药学室协助,提高用药针对性。2、对肺部感染患者应用抗生素,至少应该把肺部新增浸润影、WBC、体温、脓性痰、氧合指数描述全面;对泌尿系必须把尿液形状、尿白细胞、血白细胞、体温、有无尿频尿急等症描述清楚;颅内感染必须描述有无脑膜刺激征、脑脊液检查结果、WBC、体温等。否则可考虑抗生素无指征用药。
    八、我们应该做的工作:抓住时机、时不我待;把握全局、理出线索;抓住重点、努力推进。

                     遵化市人民医院重症医学科主任 唐元海